Email   Print

Een behaaglijk medicijn

Een groot aantal ziekten blijkt te genezen met nep-medicijnen. En de arts zelf lijkt het meest gebruikte geneesmiddel. Geneest de geest? Het raadsel van het placebo-effect.

Achtendertig kankerpatiënten krijgen iedere dag twee intramusculaire injecties toegediend met een middel dat bedoeld is om hun pijn te verzachten. Een week later verklaart meer dan de helft (57 procent) van de patiënten dat deze nieuwe behandeling hen duidelijk heeft geholpen. Dat is niet zo verrassend, ware het niet dat het geïnjecteerde middel in feite een placebo is. Een placebo – Latijn voor ‘ik zal behagen’ – is een niet-werkzaam middel dat toch de genezing van een patiënt kan bevorderen, op voorwaarde dat de patiënt in de werkzaamheid van het middel gelooft. Men heeft vastgesteld dat veel uiteenlopende ziekten gevoelig zijn voor het placebo-effect. Dit geldt voor lichte aandoeningen zoals migraine, slapeloosheid, hoest, hooikoorts of zwaardere zoals artrose, astma, reuma, pijnlijke menstruatie en maagzweren. Zelfs de pijn bij ernstige ziekten zoals angina pectoris en kanker kan afnemen door placebo’s. De verandering betreft overigens niet altijd alleen de pijn, maar kan ook betrekking hebben op biologische processen: de zuurgraad van het maagsap, de diameter van de pupillen, de arteriële bloeddruk, het suikergehalte in het bloed, het cholesterolgehalte en de bezinkingssnelheid. Psychische stoornissen zoals angst of depressies kunnen eveneens verbeteren door een placebo.

De placebo behaalt zelfs in de chirurgie onverwachte resultaten. Er zijn natuurlijk weinig studies op dit gebied, maar ze zijn wel overtuigend. Zo verrichtte een chirurg in 1958 een ingreep bij achttien patiënten met een zeer ernstige vorm van angina pectoris. Deze arts bond bij dertien van hen een pijnzenuw af maar bij de vijf anderen maakte hij alleen een incisie in de huid. Welnu, er trad een verbetering op bij tien van de dertien patiënten die werkelijk geopereerd waren en bij alle patiënten die een placebo-operatie hadden ondergaan.

Niet alle ziekten zijn even gevoelig voor het placebo-effect. Acute infecties, zoals door tuberculose veroorzaakte meningitis, reageren niet op een placebo, terwijl men bij een zweer aan de twaalfvingerige darm tot tachtig procent positieve resultaten bereikt. Placebo’s werken op identieke wijze als geneesmiddelen. Ze werken pas na een zekere tijd en vervolgens treedt er een piek op in hun werkzaamheid. In sommige studies werd ook de aandacht gevestigd op een dosis-effect-relatie: verscheidene tabletten hebben meer effect dan één enkele. Het placebo-effect levert een indrukwekkend bewijs van de invloed van de geest op het lichaam of op zijn minst van de wisselwerking tussen het psychische en het biologische. Maar hier rijzen aanzienlijke problemen. Want, zoals een arts opmerkt: ‘het probleem van de placebo intrigeert alle artsen doordat het zo ongewoon is. Je gaat je namelijk afvragen of er eigenlijk wel echte ziekten bestaan, aangezien een groot aantal ziekten blijkbaar is te genezen door onechte medicijnen, en of er eigenlijk wel echte medicijnen bestaan, aangezien de onechte de (schijnbaar) echte ziekten even goed schijnen te genezen, en tenslotte weten we niet eens meer zeker of we niet allemaal onechte artsen zijn die met onechte medicijnen onechte ziekten schijnen te genezen. Dat is een intellectueel schrikbeeld.’ Er is zelfs geconstateerd dat een placebo meer effect kan blijken te hebben dan een echt geneesmiddel, zoals het volgende experiment aantoont. Een arts heeft in zijn praktijk vrouwen die last hebben van een pijnlijke menstruatie gepaard gaande met prikkelbaarheid. Hij schrijft hun drie verschillende middelen voor: of ovarium-extracten, of een oestrogeen (vrouwelijk geslachtshormoon), of tenslotte een placebo. Bovendien maakt de arts duidelijk dat hij of overtuigd is van de werkzaamheid van het voorgeschreven middel, of daaraan twijfelt. De met overtuiging voorgeschreven placebo leidde tot grotere vooruitgang dan het echte medicijn dat zonder enthousiasme was voorgeschreven.

De biologie kan de pijnstillende werking van de placebo’s ten dele verklaren. Een overkoepelende studie met betrekking tot het placebo-effect op pijn heeft de aandacht gevestigd op een positieve respons van 35 procent, met heel weinig verschil al naar gelang de kwalen, zodat we mogen aannemen dat er een gemeenschappelijk mechanisme in het spel is, ongeacht de ziekte. Deze pijnstillende werking zou kunnen ontstaan door endorfine, een soort morfine die van nature wordt uitgescheiden door de hersenen, met name wanneer er plotseling pijn ontstaat. Zo is er in een onderzoek aangetoond dat het placebo-effect verdwijnt als men de patiënt naloxone inspuit, een middel dat juist als effect heeft dat het de werking van de endorfinen remt. Maar de werking van de endorfinen is waarschijnlijk niet het enige mechanisme dat in het spel i bij de pijnstillende werking van placebo’s.

Suggestie is ook een interessante verklaring voor het placebo-effect. De overtuiging van de arts speelt hierbij een belangrijkere rol dan de persoonlijkheidsstructuur van de patiënt. Er is zelfs geconstateerd dat, door het simpele feit dat aan de patiënt wordt gevraagd welke uitwerking het ‘geneesmiddel’ op hem heeft, het rendement procentueel toeneemt.

Het placebo-effect is als een toneelstuk dat gespeeld wordt door drie acteurs: de arts, de patiënt en het geneesmiddel. Het gedrag van de arts is een essentiële factor. Bepaalde gedragingen zijn in het bijzonder doorslaggevend: bereidheid tot communicatie, aandacht voor de patiënt, door met name mee te voelen met zijn pijn en hem gerust te stellen, de tijd die aan de patiënt wordt besteed en vooral de overtuiging dat het voorgeschreven middel werkt. Het belang van de arts wordt verduidelijkt in het volgende onderzoek. Bij zestig patiënten wordt onder lokale verdoving een kies getrokken. Vervolgens worden de patiënten in twee groepen verdeeld. In de eerste groep krijgt men of een pijnstiller of een placebo. Dit deel van het onderzoek wordt dubbelblind uitgevoerd: noch de patiënt noch de arts weet wie wat krijgt. Door beide middelen vermindert de pijn. In de tweede groep krijgen de patiënten of naloxone – waardoor de pijn toeneemt – of een placebo. Ook dit onderzoek wordt dubbelblind uitgevoerd, maar de arts is ervan in kennis gesteld dat geen van deze middelen een pijnstiller is.

Als we de twee subgroepen die een placebo hebben gekregen vergelijken, blijkt dat er een duidelijke vermindering van de pijn optreedt bij de patiënten in de groep met de placebo-pijnstiller. Daarentegen is er een aanzienlijke toename van de pijn bij de patiënten van wie de arts wist dat ze in ieder geval geen pijnstiller hadden gekregen. De auteurs van dit onderzoek zijn dus van mening dat de artsen ‘subtiel gedrag’ hebben vertoond in hun relatie met de patiënten, wat heeft geresulteerd in een antwoord dat in beide groepen verschillend was. De Engelse psychiater en psychoanalyticus Michael Balint meent, dat het geneesmiddel dat verreweg het meest wordt gebruikt in de algemene geneeskunde de arts zelf is.

Het gebruik van de placebo heeft geleid tot een ethisch debat onder doktoren, aangezien de relatie patiënt-arts is gebaseerd op vertrouwen en een placebo een illusie is. Maar zoals in een hoofdartikel in een medisch wetenschappelijk tijdschrift wordt beklemtoond: ‘Waarom is het bedrog om een placebo toe te dienen, terwijl een groot deel van de huidige geneesmiddelen geen betere resultaten geeft? Wanneer de resultaten hetzelfde zijn, wat is dan beter en in ethisch opzicht meer verantwoord, de goedgelovigheid van een grootmoedige arts of de scepsis van de arts wiens recept geen farmacologisch effect heeft?’ Met andere woorden: het voorschrijven van een placebo is zoiets als het gebruik van een leugentje om bestwil.

Het aandeel van de patiënt schijnt bij het placebo-effect kleiner te zijn dan dat van de arts. Onderzoek dat erop gericht was te ontdekken of bepaalde persoonlijkheidstypen gevoeliger zijn voor het placebo-effect heeft dan ook niet tot overtuigende resultaten geleid. Iedere willekeurige persoon kan placebo-gevoelig of placebo-bestendig blijken te zijn, al naar gelang de omstandigheden. De laatste acteur in het toneelstuk – het middel zelf – zal des te meer effect hebben als het bepaalde kenmerken vertoont. Hoe meer een middel als nieuw wordt gepresenteerd, des te meer effect het heeft, wat overigens ook het geval is bij ‘echte’ geneesmiddelen. De kleur is niet onbelangrijk: uit experimenten is gebleken dat de beste placebo-tranquillizers lichtblauw zijn en de beste stimulerende middelen geel of felrood. En tenslotte schijnt een bittere smaak de werkzaamheid te vergroten.

Het bestaan van het placebo-effect wijst er overigens op dat alle vormen van ‘geneeskunde’, zelfs irrationele – wonderen, handoplegging, tovenarij – werkzaam kunnen zijn zodra de patiënt erin gelooft.

Met toestemming bewerkt en overgenomen van Sciences humaines, nummer 50, mei 1995.